Akts Nr._______
par nelaimes gadījumu darbā
1. Komisija šādā sastāvā:
1.1.Priekšsēdētājs:
(vārds, uzvārds, amats, darbavieta)
1.2.Komisijas locekļi:
(vārds, uzvārds, amats, darbavieta)
(vārds, uzvārds, amats, darbavieta)
(vārds, uzvārds, amats, darbavieta)
(vārds, uzvārds, amats, darbavieta)
saskaņā ar 20XX. gada. XX. XXXXXXXX rīkojumu Nr. XXXXXX no 20XX.gada XX.XXXXXXXXX līdz 20XX.gada XX. XXXXXXXXX izmeklēja nelaimes gadījumu darbā (turpmāk – nelaimes gadījums) un sastādīja šo aktu.
…
