Fiziska persona (vārds, uzvārds), p.k._______ -________, pases Nr.______________, izdota (kur izdota), deklarēta dzīvesvieta Rīgā, _________________, turpmāk līguma tekstā saukta par Patapinājuma devēju, no vienas puses, un SIA „_________”, Reģ.Nr._______________, juridiskā adrese Rīgā, ________________, kuru darījumos ar fiziskām un juridiskām personām uz statūtu pamata pārstāv valdes loceklis (vārds, uzvārds), turpmāk tekstā saukts par Patapinājuma ņēmēju no otras puses.